58 – 60

56 – 57

61

LÉČBA

Co je paliativní péče

O tom, jak jeden kanadský doktor uplatňuje hinduistický přístup k péči o umírající pacienty a pomáhá tak utvářet právě vznikající model péče o tyto pacienty v západní civilizaci.

D

r. Sunil Datar, 56 let, se narodil v indické Púně, vyrůstal v Novém Dillí a v roce 1980 emigroval do Kanady. Nejprve se specializoval na hypertenzi, poté na onkologii, přestěhoval se proto v roce 1989 do Edmontonu v Albertě, aby pracoval v The Cross Cancer Institute, kde se zabýval paliativní péčí o pacienty s rakovinou. Světová zdravotnická organizace popisuje paliativní péči jako „přístup, který zlepšuje kvalitu života pacientů a jejich rodin, kteří se potýkají s problémy spojenými s život ohrožujícími nemocemi; jedná se o péči preventivní a také zmírnění bolesti pomocí brzkého objevení nemoci, špičkového vyhodnocení stavu a léčby bolesti a dalších potíží fyzických, psychosociálních a duševních.“ Dr. Datar se zaměřuje na umírající pacienty nemocné rakovinou, ačkoliv paliativní léčba se používá také při těžkých zdravotních stavech, které nejsou život ohrožující. V úryvcích z nedávného rozhovoru se svým přítelem Aranem Veylanem, soudcem rodinných právních sporů a dlouholetým podporovatelem edmontonského Ganéšova chrámu, lékař vypráví svůj příběh.

Dr. Sunil Datar

V roce 1989 jsem se přistěhoval do Edmontonu, abych zde pracoval v The Cross Cancer Institute, malé budově na třídě University Avenue, která se neustále plně stará o pacienty nemocné rakovinou v této oblasti. Počet těchto pacientů se každý rok zvyšoval. V roce 1994 ředitel Albertské rady pro rakovinu (Alberta Cancer Board) svolal setkání 150 lékařů a varoval je: „Takhle to dál nejde. Do této budovy se tolik lidí nevejde. Každý pacient s rakovinou si myslí, že musí přijít sem, ale mi pro něj nemáme místo.“ Nikdo ale nepřišel s žádným řešením; většina lékařů si myslela, že je to problém samotného institutu, nikoliv jejich. Čtyři z nás zaměstnanců institutu, Paul Walker, Elisabeth Johnsonová, Barbara Sethová a já, jsme se spojili a rozhodli, že o pacienty, které nemají již žádnou šanci na vyléčení rakoviny, by se mělo pečovat někde jinde. To by ušetřilo institutu těžkou práci a zajistilo volná místa a navíc by to také zlepšilo podmínky umírajících pacientů. A tak jsem se dostal k paliativní péči.

Základní zásady paliativní péče

Na prvním místě si musíte uvědomit, zda jste dostatečně dobrosrdeční, tuto práci musíte vykonávat s dostatečným zanícením. Nejdůležitější je mít na vědomí, že není třeba pacientům neustále připomínat, že brzy zemřou. Chovejte se k nim jako ke svým přátelům, jako k běžným pacientům. Osobně si myslím, že je nejpodstatnější pečovat o celou rodinu umírajícího pacienta a ne pouze o něj.

Váš zdravotnický tým se může skládat ze dvou až tří pracovníků včetně zdravotní sestry, možná také ze sester nebo lékařů vykonávajících praxi při studiu. Péče je zaměřena na pacienta, ale je rozšířena také na jeho partnera/partnerku, posléze i děti, strýce, tety, přátele a další jemu blízké osoby.

Během běžné návštěvy pacienta u něho doma se v místnosti pohybuje okolo pěti lidí: já, zdravotní sestra a tři blízké osoby po boku pacienta. Nejprve se posadím vedle pacientovy postele a představím se mu, krátce mu v pěti větách vysvětlím, proč za ním přišel lékař ve chvíli, kdy ví, že brzo zemře. Tím mu tedy vysvětlím důvod mé návštěvy.

Pak se pacienta poptám na běžné údaje o zdravotním stavu jako v případě pacientů, kteří nejsou nemocní rakovinou nebo netrpí nevyléčitelnou nemocí. Tak se většinou dozvím, co je třeba udělat. Řeknu pacientovi, aby mi otevřeně řekl, cokoli ho napadne. Většinou mluví o tom, jak jim byla diagnostikována rakovina a čím vším si prošli. Je důležité dovolit jim, aby otevřeně řekli vše, co si přejí.

Po deseti minutách se většinou začínají opakovat a tak se jich zeptám: „Řekněte mi, co bych pro vás mohl udělat?“ Začnou tedy mluvit o bolesti, která je trápí, a dalších symptomech. Až v té chvíli mohu uplatnit své znalosti a nabídnout jim veškerou pomoc, které jsem schopen.

Obvykle se mě nakonec zeptají: „Co se teď stane? Kolik času mi ještě zbývá?“ A to je právě moment, kdy je potřeba dotknout se duchovní víry. Pacientovi a jeho rodině, zvláště partnerovi nebo partnerce, tedy připomenu, že i když mu lékař z institutu řekl, že mu zbývá pouze tři měsíce života, pouze Bůh dává život a zase si ho bere zpět. Ani doktor z institutu, ani já, tedy nemůžeme říct, jak dlouho pacient ještě bude žít a kdy zemře.

Při dalších návštěvách, když se mi zdá, že se jejich smrt blíží, řeknu jim: „Myslím, že už se blíží čas. Už se blížíme ke dveřím. Dveře už jsou velice blízko.“ Vysvětlím jim, že má přesnost bude ještě lepší, když se dostaneme až ke dveřím. S velkým překvapením tuto informaci vstřebají velice dobře. Naše setkání také končí v pozitivním duchu, protože není co skrývat, není třeba dělat žádné tajnosti. Jelikož do této situace vnáším také duchovní rozměr, pacienti se většinou cítí celkem pohodlně.

Porozumění pacientovým potřebám

Důležitým aspektem paliativní péče je umět porozumět pacientovi jako člověku. Když jsem v jejich domě, dívám se na obrázky na stěnách a na knihy v policích. To mi pomáhá přijít na to, jak budu s pacientem komunikovat. Jako příklad mohu uvést jednoho japonského imigranta, který žil v odlehlé oblasti ve městě Onoway v Albertě. Trvalo nám hodinu dostat se k jeho zchátralému domu, který byl plný různých knih, lejster a přístrojů. V domě nebylo místo ani k stání. Muž trpěl bolestí. Vycítil jsem, že ačkoli muž žil v Kanadě již čtyřicet nebo padesát let, jeho zdravotní stav se s blížící smrtí rychle zhoršoval, protože chtěl zemřít japonským způsobem. O tomto japonském způsobu moc nevím, ale něco jsem se o něm dozvěděl díky věcem, které jsem viděl v jeho domě – knihy a DVD o japonské kultuře. Mnoho Asijců, zvláště Japonci, jak jsem pochopil, chce ležet přímo na zemi. Dvě zdravotní sestry, které mě doprovázely, trvaly na tom, aby si pacient lehl na postel, aby se cítil pohodlněji. On jim však stále okapoval: „Nechci ležet na posteli.“

Řekl jsem: „Myslím, že bychom ho měli uložit na zem na tento slabý koberec; myslím, že tam se bude cítit pohodlně.“ Sestrám se tento nápad nelíbil, ale pacient z něho byl evidentně nadšen, i když to kvůli své afázii nemohl ani pořádně vyjádřit. Jakmile se jeho záda dotkla země, po tváři se mu rozlil výraz naprosté samoty a smíření, který jako by říkal: „Jsem blízko země, myslím, že nadešel čas opustit tento svět.“ Pacient druhý den zemřel. Jeho potřeby jsem mohl vycítit jen díky tomu, že jsem se nacházel v jeho prostředí. Kdybych ho vyšetřil v ordinaci za naprosto kontrolované situace, nemohl bych porozumět tomu, co si pacient přál.

Osobní péče: To, čemu nyní říkáme paliativní péče, kdysi bylo běžnou praxí všech odvěkých kultur.
Indická přirozená paliativní péče

Mí příbuzní v Púně ode mě neustále slýchali tento výraz – paliativní péče, paliativní péče. Můj bratranec mě vyzval: „Pořád o tom mluvíš, ale kde se s ní můžeme setkat?“ Odpověděl jsem: „Víš, co to je. Jestli mě zavedeš k někomu, kdo umírá, předvedu ti, o co se jedná.“ O dva dny později mi můj bratranec zavolal a řekl: „Postarší matka mého známého umírá u sebe doma. Mohu tě tam vzít, abys mi ukázal, co pro ni můžeš udělat?“

Souhlasil jsem, nechal jsem se zavést do jejího domova v dosti zchátralém bytovém domě. Hlavní pokoj bytu umírající ženy nemohl být větší než 2 m × 2,5 m. Tam jsem mluvil se synem nemocné ženy a jeho manželkou. Vysvětlili mi, že žena se nachází ve vedlejší místnosti a pravděpodobně brzy zemře.

Snažil jsem se od nich zjistit informace o jejím zdravotním stavu. Trochu mě informovali o jejích potížích s ledvinami, srdcem a dalších problémech. Přede dveřmi do pokoje, ve kterém žena ležela, jsem uviděl stát dívku, které mohlo být něco přes dvacet, a evidentně chtěla slyšet, co říkám, kdo vlastně tento kanadský doktor je a co se chystá udělat. Nakonec jsem se zeptal syna nemocné ženy, kdo je tato mladá žena. Odpověděl: „No, ona je vlastně ta, kdo se stará o mou matku.“ Odvětil jsem: „Mohu si s ní promluvit?“ A on ta to: „No, vlastně není moc o čem s ní mluvit.“

Na to jsem opáčil: „Dobře, mohu tedy vidět vaši matku?“ Vstoupil jsem tedy do pokoje, kde starší žena ležela na lůžku čarpai. Žena vypadala klidně. Byla dobře oblečena, vypadala, že je o ni dobře pečováno. Její oblečení bylo velmi čisté. Byla přikryta slabou, staře vypadající, ale čistou dekou. Vedle její postele stál stoleček se sklenicí vody, několika lahvičkami s prášky a růžencem k modlitbě. Na stěnách pokoje visely obrázky bohů. Byl to velmi hezký pohled.

Starší nemocná dáma nemohla mluvit, a tak jsem mluvil s její pečovatelkou o tom, co pro ni všechno dělá. Odvyprávěla mi celou náplň jejího dne u lůžka pacientky. Jednalo se přesně o paliativní péči, akorát přímo v domově pacientky hinduistky. Umírající žena nepotřebovala medikaci. Nepotřebovala ani mé infúze. Byla klidná, smířená s Bohem. Tato mladá žena po dvacítce byla jejím poslem a také opatrovnicí. Vše, co jsem dělal, odpovídalo tomu, co dělala s ženou její pečovatelka. Nemocná žena do dvou dnů zemřela. Tento model paliativní péče je v Indii praktikován každý den. Je součástí běžného života natolik, že ani nemá žádné zvláštní název, ani nebyl nějak rozvinut na poli tamního lékařství.

Tvorba filmu

Jsem součástí projektu, jehož cílem je natočit film o tomto tématu. Proč? Protože pětiletá holčička sedící na poli ve Spruce Grove, desetiletý chlapec v domě v Riverbendu, dvanáctiletý školák, student vysoké školy v Saskatoonu v Saskatchewanu, 55letý muž, jehož otci byla diagnostikována rakovina – všichni tito lidé musí být seznámeni s pojmem paliativní péče, aby ho neslyšeli pouze tehdy, když je nablízku smrt. Všechny věkové skupiny lidí obou pohlaví, kteří jsou v nějakém vztahu s pacientem, by měly tento pojem znát, aby pro ně nebyl překvapením. Nakonec by se z paliativní péče měla stát obecně přijímaná norma. Lidé by měli říkat: „Myslím, že má babička nás brzo opustí. Tohle jsem před deseti lety viděl v televizi a líbilo se mi to; myslím, že i pro mou babičku by to bylo dobré.“ V současnosti jsou postoje ke smrti stále negativní.

Mnoho lidí se začalo o tento film zajímat a myslí si, že je jako zdroj informací v Albertě potřeba. Měl jsem obavy, zda u tohoto filmu opravdu vůbec nejde o peníze, zda jde čistě o jeho vzdělávací účel. Ale když jsem se o tom zmínil účetnímu Zdravotnických služeb Alberty, hned mě zastavil: „Rád bych poukázal na to, že distribucí tohoto filmu po nějakou dobu se tyto potřebné informace dostanou ke správným lidem, takže počet návštěv pacienta u lékaře se sníží, celkový čas strávený péčí o pacienty se zkrátí, zmatení, kterým je opředeno toto odvětví lékařství bude rozptýleno, zvedne se zájem doktorů o poskytování těchto služeb v domovech pacientů, takže to nakonec peníze ušetří.“ Podle jeho názoru by takový film ušetřil miliony dolarů za pět až deset let.

Lidský dotek: Úkolem paliativní péče je zajistit pacientům na sklonku života vhodnou lékařskou a osobní péči, aby jejich odchod byl co nejpřirozenější.
Zemřít na stáří

Podle modelu našeho současného lékařství lidé prostě musí zemřít na nějakou nemoc, nemohou zemřít na stáří. Když vyplňuji úmrtní listinu, musím vždy uvést příčinu smrti. Po smrti jedné staré dámy, která umírala doma, jsem prostě napsal „běžné stárnutí“. Poté se mi ozvali z kanceláře koronera, že tohle není přijatelná příčina. Dohodli jsme se tedy na „selhání funkce věnčitých tepen“, protože to nastane při každé smrti, stejně jako u zmíněné starší dámy. Ale zda to byla příčina její smrti, to nevím. Koronera to uspokojilo. Pak i on sám si uvědomil, že jsou lidé, kteří prostě zemřou kvůli vysokému věku a ne kvůli nějaké nemoci. Na naší lékařské fakultě nám vštěpovali, že život je to nejdůležitější – udržovat život, zlepšovat ho, všechny životy. Až nyní konečně začíná převládat názor, že zemřít je normální a je to tak v pořádku. Už konečně můžeme říct rozrušené manželce pacienta, že její manžel zemřel na stáří. Pak není nutné, aby nás žena obvinila z nedbalosti během péče o pacienta. Jeho smrt byla nevyhnutelná. Smrt je pouze normální součástí lidského života.

Plány do budoucna

Během následujících pěti let budu pracovat na šíření paliativní péče. Nevím, kolik lékařů se mi podaří přesvědčit, aby využívali tento přístup, protože v něm neuvidí nějakou možnost vyššího výdělku. Proto hodlám začít šířit tento přístup na lékařských fakultách mezi studenty medicíny. Jsou to svědomití studenti, stále ještě jsou otevření novým věcem a dokážou vstřebat všechny informace a uplatnit je. Myslím, že při práci na této univerzitní úrovni budu velmi úspěšný.

FOTO © komerční fotobanka